SERVICE PROFILE ศูนย์เรียกเก็บ
1.บริบท (context)
เดิมการเก็บเงินค่าบริการการรักษาพยาบาล โรงพยาบาลโรงเรียนนายร้อยพระจุลจอมเกล้า แยกความรับผิดชอบเป็นส่วนๆ ตามแต่ละสิทธิในการเรียกเก็บ จากการพัฒนาระบบสารสนเทศของ รพ. เมื่อต้นปี 2551 , การเปลี่ยนแปลงมาใช้ระบบการจ่ายตรงของกรมบัญชีกลาง , การปรับปรุงการเรียกเก็บ และการจ่ายชดเชยของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมีผลต่อการใช้ข้อมูลต่างๆ ในการเรียกเก็บและ
การตรวจสอบก่อนการจ่ายชดเชย เพราะฉะนั้นการตรวจสอบความถูกต้องครบถ้วนของข้อมูลการเรียกเก็บ
การทันเวลาในการเรียกเก็บ ล้วนมีผลกระทบต่อรายรับของ รพ. ทั้งสิ้น ผู้บริหารจึงเห็นความสำคัญในการปรับหน่วยเก็บเงินรายรับและรวบรวมการเรียกเก็บทุกสิทธิให้เป็นศูนย์เรียกเก็บ เพื่อให้การเรียกเก็บถูกต้อง
ครบถ้วน ทันเวลา เป็นธรรมต่อผู้รับบริการ และผู้ให้บริการ
ก. หน้าที่และเป้าหมาย
ให้บริการรับ – เรียกเก็บเงิน และเอกสารแทนตัวเงินถูกต้อง ปลอดภัย ทันเวลา ผู้รับบริการพึง
พอใจเพื่อให้ประชาชนได้รับบริการตามสิทธิที่พึงมีและรักษาผลประโยชน์ของหน่วยงานที่พึงได้
ข. ขอบเขตการให้บริการ
การตรวจสอบ
1. ตรวจสอบเวชระเบียนเรื่อง data set for DRG & RW ในผู้ป่วยในทุกราย
2. ตรวจสอบเวชระเบียนเรื่องมูลค่าบริการทางการแพทย์ในผู้ป่วยในทุกราย
2.1 กรณีสิทธิเบิกสวัสดิการข้าราชการ
2.2 กรณีรัฐวิสาหกิจ องค์กรปกครองท้องถิ่น
2.3 กรณีสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าในรพ.ต่าง รพ ค่าใช้จ่ายสูง สิทธิว่าง
2.4 กรณีสิทธิ พรบ. ผู้ประสพเหตุ จากอุบัติเหตุต่างกองทุน จราจร
2.5 กรณีสิทธิประกันสังคมรพ.นครนายก(ตามข้อตกลง),กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน
2.6 กรณีชำระเงินเอง
2.7 กรณี rw/Adj.RW ไม่สัมพันธ์กับค่ารักษาพยาบาล
3. ตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยนอก เรื่องการสรุปโรคและหัตถการ การให้รหัส ค่าบริการทางการแพทย์ ของการเรียกเก็บ
3.1 สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่าง รพ. ต่างกองทุน ค่าใช้จ่ายสูง สิทธิว่าง ทารกแรกเกิดที่ยังไม่ขึ้นทะเบียน
3.2 สิทธิต้นสังกัดเบิกจ่ายตรง
4. ตรวจสอบเวชระเบียนตามเกณฑ์ medical audit
5. ตรวจสอบหนี้สินบริการทางการแพทย์ที่เรียกเก็บจากหน่วยบริการอื่น ทุกราย
6. ตรวจสอบข้อมูลเรียกเก็บในผู้ป่วยนอกและใน ทุกราย ทุกกองทุน
6.1 ก่อนส่ง
6.2 รายการตอบรับการเรียกเก็บ
6.3 รายงานการจ่ายเงิน
การเรียกเก็บและการอุทธรณ์
เรียกเก็บ และการอุทธรณ์ทุกกองทุนแบ่งเป็น
1. เรียกเก็บผ่านโปรแกรม E-Claim, โปรแกรม สก.
2. เรียกเก็บเป็นเอกสาร
3. อุทธรณ์ข้อมูลตอบรับการเรียกเก็บและรายงานการจ่ายเงินที่เห็นแย้งกับข้อมูลการเรียกเก็บ
ประสานงาน
ประสานงาน
กับหน่วยงานภายใน และหน่วยงานภายนอก เรื่อง
1. ตรวจสอบสิทธิผู้ป่วย
2. รับและส่งต่อผู้ป่วยกลับ
3. รับแจ้งเรื่องผู้ป่วยไปใช้บริการที่รพ.อื่น
4. ข้อมูลเรียกเก็บ และหนี้สิน
5. รับเรื่องราวร้องทุกข์หรือร้องเรียน
อื่นๆ
อื่นๆ
1. รวบรวมค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอกทุกรายทุกวัน
2. เบิกต้นสังกัด
2.1 รับและตรวจสอบหลักฐาน
2.2 สรุปหมวดมูลค่าเรียกเก็บทุกราย
3. DRG Monitoring ผู้ป่วยในรายที่หน่วยงานร้องขอ
4. รวบรวมและส่งข้อมูล OPindividaul (12 แฟ้ม 8แฟ้ม)
5. รวบรวมและส่งข้อมูลรายงาน 0110 รง.5
6. รวบรวมและส่งรายงานการเจ็บป่วยประจำวันของ นนร. ให้ผู้บังคับบัญชาทราบ ทาง
Mail & WEB ของ รร,จปร.
ค. ผู้รับผลงานและความต้องการที่สำคัญ
ผู้รับผลงาน | ความต้องการที่สำคัญ |
ลูกค้าภายใน - หน่วยงาน - ผู้บริหาร ลูกค้าภายนอก - ผู้ป่วยและญาติ - หน่วยงานต่างๆ ที่จ่ายชดเชย - หน่วยงานต่างๆ ที่ใช้ข้อมูลด้านสาธารณสุข | - คำแนะนำและตอบข้อสงสัยในข้อมูลการเรียกเก็บ การเบิกจ่ายตามสิทธิต่างๆของผู้ป่วย - ข้อมูลรายงานการเรียกเก็บที่ถูกต้อง เป็นธรรม ทันเวลา - การบริการรับชำระเงินที่ถูกต้อง รวดเร็ว - พฤติกรรมบริการที่เหมาะสมด้วยความเต็มใจ - ข้อมูลเรียกเก็บที่ถูกต้อง ครบถ้วน ทันเวลา เป็น ธรรม - เอกสารประกอบการเรียกเก็บที่ครบถ้วน ชัดเจน - ข้อมูลที่ครบถ้วน ถูกต้อง ทันเวลา |
ง. ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ
พัฒนาพฤติกรรมบริการให้เหมาะสม พัฒนาการบันทึกค่าบริการในระบบสารสนเทศ พัฒนาการเรียกเก็บค่าชดเชยจากทุกสิทธิ พัฒนาความเข้าใจในการใช้โปรแกรมที่เกี่ยวข้องกับภาระงาน พัฒนาการจัดเก็บเอกสารอย่างเป็นระบบ สะดวก รวดเร็วในการค้นหา พัฒนาระบบการรายงานต่างๆจ. ความท้าทายและความเสี่ยงที่สำคัญ
ข้อมูลการเรียกเก็บไม่สัมพันธ์กับค่ารักษาพยาบาลเช่นRW/AdjRW ข้อมูลการให้บริการเกินความเป็นจริงเช่นกรณีผู้ป่วยไม่มาตามนัด ข้อมูล/เอกสารสูญหาย การเรียกเก็บไม่ครบถ้วน การบันทึกรพ.3ไม่ถูกต้อง ความขัดแย้งกับผู้รับบริการฉ. ทรัพยากร
Øบุคลากร ซึ่งปฏิบัติงานในศูนย์เรียกเก็บประกอบด้วย
นายทหาร 1 คน นายสิบ 2 คน ลูกจ้างฯ 3 คน Øเครื่องมือ คอมพิวเตอร์จำนวน4 เครื่อง
โปรแกรมที่ใช้ - โปรแกรมสารสนเทศ รพ. (MISW)
- โปรแกรม E-claim
- โปรแกรม CSMBS
- โปรแกรม CSCD
- โปรแกรมคำนวณ DRG
-โปรแกรมส่งข้อมูล OP Individaul
- โปรแกรม DRGindex3 เพื่อตรวจสอบคุณภาพข้อมูลผู้ป่วยใน
2. กระบวนการสำคัญ
กระบวนการสำคัญ | สิ่งที่คาดหวังจากกระบวนการ | ตัวชี้วัด |
1. การตรวจสอบการให้รหัสโรค และหัตถการ 2. การเรียกเก็บ 3. การบันทึก รพ.3 4. การส่งข้อมูล 5. การจัดเก็บเอกสาร 6. การตามจ่าย | -โรงพยาบาลได้รับชดเชยค่ารักษา พยาบาลเพิ่มขึ้น - การเรียกเก็บถูกต้องครบถ้วน ทันเวลา - การบันทึกข้อมูลครบถ้วน เชื่อถือได้ - การส่งข้อมูลครบถ้วนทันเวลา - เป็นระบบชัดเจนสะดวกเวลา ค้นหา - การตามจ่ายถูกต้อง | - ค่าชดเชยน้อยกว่าเรียกเก็บ≤5% - ข้อมูลผู้ป่วยในทันเวลา98%/ด. - จำนวนรายงานที่ผิดพลาด=0% - ข้อมูลทันเวลา98% - ระยะเวลาค้นหาไม่เกิน30นาที - การตามจ่ายผิดพลาดไม่เกิน2% |
3. กระบวนการหรือระบบงานเพื่อบรรลุเป้าหมาย
3.1 การคิดคำนวณต้นทุน ในการให้การรักษาพยาบาลในโรคซึ่งรับป่วยบ่อยในพื้นที่
3.2 การทบทวนการบันทึกข้อมูล การคิดค่าบริการที่ครบถ้วนถูกต้อง
3.3 การเรียนรู้การบันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมเรียกเก็บต่างๆ
3.4 การตรวจสอบข้อมูลต่างๆ ก่อนส่ง
